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Au début de juillet 2009, j'ai eu l'occasion de participer à une rencontre d'intervenantes et intervenants en santé publique dans le Nordeste brésilien. Le projet Actions intersectorielles en promotion de la santé (AIPS), soutenu financièrement par l'ACDI, est parrainé conjointement par l'Association canadienne de santé publique (ACSP) et l'Association brésilienne en santé collective (ABRASCO). Il réunit, dans le cadre d'une démarche de trois ans (2006-2009), des intervenantes et intervenants en santé publique et des universitaires de six territoires locaux dans autant d'États du Brésil. Il permet entre autres d'organiser deux sessions par année, alternativement dans les différentes régions participantes. L'équipe de Sobral (Ceara, Brésil) qui organisait la rencontre de juillet, était intéressée par l'expertise québécoise en développement des communautés.
Sobral est une agglomération de 60 000 personnes, située à 235 km à l'ouest de Fortaleza, la capitale de l'État du Ceara. Son École de santé de la famille Visconde de Saboia (du nom d'un chirurgien chef du Brésil originaire de cette municipalité) est jumelée au centre de santé Junco qui relève de la municipalité et qui a des allures de CLSC québécois. Ce sont les services municipaux de santé et l'École de santé familiale qui ont organisé la 5 e rencontre du 8 au 10 juillet 2009 sur le thème Territoire, culture, identité : Méthodologie participative en promotion de la santé et développement local .
La santé publique au Brésil
Les années 1970 au Brésil ont été celles du régime militaire. Les intellectuels de l'École nationale de santé publique ont été, à cette époque, des acteurs significatifs du mouvement pour la démocratie. En 1976, on crée le Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) et, en 1978, l'Association brésilienne de santé collective (ABRASCO). Au sortir de cette période sombre, l'organisation de la société civile était plutôt mal en point et le Brésil a pris du retard dans le développement d'une démocratie participative de type communautaire comme on l'a connu au Québec durant les années 1970-1980.
L'installation de la Nouvelle République en 1985 permet d'adopter la Constitution citoyenne en 1988, une constitution qui opte délibérément pour un modèle d'État social. Ce qui se concrétise en 1990 par l'adoption des lois qui constituent le SUS (Système unifié de santé) reposant sur une organisation démocratique, universelle, inclusive et redistributive des services de santé. Les années 2000 sont celles du développement des programmes de lutte contre la pauvreté et de la stratégie de santé de la famille.
En 2003, ABRASCO propose un modèle brésilien de promotion de la santé dont les principes sont la participation, l'intersectorialité, l'autonomie des individus et l'équité sociale (autonomie des communautés). En 2006, on met sur pied le Comité d'élaboration de la politique nationale de promotion de la santé et la Commission nationale sur les déterminants sociaux de la santé dont le rapport a été publié en 2008 ( As Causas Sociais das Iniqüidades em Saúde no Brasil. Editora Fiocruz, 218p.).
En bref, la santé au Brésil est considérée comme un droit. On doit donc assurer un accès universel aux services essentiels et développer des politiques sociales équitables. Le financement public est une expression de solidarité collective et la gestion démocratique une occasion d'associer les populations aux actions de santé publique.
L'intérêt pour l'expertise québécoise
Le défi des intervenantes et intervenants de santé publique, c'est maintenant de traduire ces principes en action. S'ils sont en général assez unanimes à considérer qu'ils ont une bonne capacité de mobilisation des populations et que celles-ci ont un réel contrôle des établissements de santé, ils sont intéressés aux savoir-faire permettant de traduire en réalité les principes d'intervention intersectorielle en santé publique. D'où leur intérêt pour l'expérience québécoise, particulièrement en ce qui concerne les pratiques de concertation.
Les indicateurs de défavorisation matérielle et sociale développés par Robert Pampalon et ceux de Réal Boisvert intéressent certains partenaires des AIPS qui travaillent à cartographier leur territoire. L'avantage des outils québécois est de reposer sur des bases de données normalisées et relativement accessibles. Par contre, leur utilisation exige de revoir les composantes des indices de défavorisation en fonction du contexte brésilien.
Les intervenantes et intervenants en santé du Brésil estiment que l'économie sociale et l'action communautaire ne sont pas aussi développées qu'au Québec. En fait les institutions de santé, probablement du fait que santé et services sociaux ne travaillent pas de concert, ne sont pas en lien avec ces réseaux qui existent bel et bien au Brésil. Le SUS ne conjugue pas les services de santé et les services sociaux et ceux-ci sont réduits à la protection des plus démunis. Les liens avec des organisations non gouvernementales sont davantage axés sur le marketing des services de santé. Sur ce terrain par contre, ils savent bien mettre à contribution les productions culturelles (théâtre de marionnette sur les problèmes de santé, danse, chanson, etc.).
De nombreuses questions ont été soulevées sur les savoir-faire en concertation et la façon de réunir des acteurs provenant d'organisations aux missions différentes. L'intérêt est grand pour les tables de concertation. J'ai fait valoir que l'organisation communautaire en CSSS constitue une expertise professionnelle importante sur ce terrain, puisqu'il n'y a pas de «manuel de concertation» et que chaque situation exige des façons différentes de réunir les acteurs concernés par le développement des communautés.
Des suites?
Cette coopération canado-brésilienne m'a permis de préparer des documents en portugais, dont une version de la synthèse du cadre de référence du RQIIAC. Nous disposons donc d'outils pour éventuellement développer davantage un échange du type vécu à Sobral. La nécessité de faire comprendre sa propre expérience dans un contexte culturel différent constitue une première occasion de systématisation. La comparaison est aussi révélatrice des convergences, notamment sur les processus, et des divergences reliées aux contextes différents.
En termes de suites, l'INSPQ est intéressé à développer des liens, principalement à partir du Centre collaborateur de l'OMS pour le développement des Villes et villages en santé et de son expertise en évaluation participative. L'expertise québécoise en organisation communautaire, systématisée par le RQIIAC et documentée par des recherches universitaires, a une pertinence particulière dans le contexte où la santé publique brésilienne s'engage en développement des communautés. La mise en œuvre de l'intersectorialité passe par des savoir faire de terrain qui relèvent de l'éducation populaire, de la concertation et du métissage des logiques diverses des acteurs. Au Québec comme au Brésil, santé publique et organisation communautaire ont tout à gagner à mieux arrimer leurs expertises respectives.
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